今年3月，芝加哥聯邦準備銀行（Federal Reserve Bank of Chicago）的研究人員在銀行的部落格上發表了一篇有趣的小研究：〈新冠病例和死亡在芝加哥郵政編號上的分布〉（Covid Cases and Deaths Across Chicago Zip Codes）。雖然這不是正式的官方論述，但從社會經濟面的角度切入，或許可以帶給我們不同的觀點與思考方向。
疫情和郵政編號有什麼關係？
讀者可能有一個很大的疑惑：疫情和郵政編號有什麼關係？說起來，這正是有意思的地方。由於美國特殊的社區發展型態，形成根深柢固的社會區隔，使得同一郵政編號的居民，有著極為相同的社會經濟背景，包括教育、所得、種族、職業、犯罪等。另外，美國許多地區性的統計數字，通常提供到郵政編號的層級，因而成為公私立機構大數據研究的寶庫。
大量的研究顯示，美國郵政編號是個人健康的最佳指標，除了預期壽命以外，還可預測罹患慢性病機率，例如：糖尿病、心血管疾病、肥胖、中風，甚至中風後復健恢復能力等。總之，郵政編號代表了一個人的居住環境與生活習慣，這些後天因素對健康的影響，似乎更甚於基因遺傳。有人稱之為「郵政編號效應」（Zip Code Effect），或是更正式的專有名詞為「健康的社會決定因素」（Social Determinants of Health，SDOH）。
從「貧富不均」到「健康不均」
現代的健康問題和五十年前，甚至一百年前，已經大不相同。由於經濟與科技的發展，已開發國家的人民很少出現飢餓、營養不良等問題，取而代之的是糖尿病、心血管疾病，甚至癌症等慢性病。慢性病不是傳染病，形成原因複雜，很難根治，卻耗用大量醫療資源，同時也為患者帶來極大的折磨。有一點很確定：慢性病和不健康飲食、肥胖、缺乏運動、抽菸、喝酒等生活習慣息息相關。而這些不良的生活習慣，顯然又和貧窮緊密結合，成為難以解決的社會經濟問題。問題從「貧富不均」演進為「健康不均」了，不是花錢買藥給窮人吃就能解決的。
回到芝加哥這篇文章。以芝加哥地區2020年3月到2022年1月的資料分析，這段期間一共有五波的疫情爆發，雖然每一波的確診人數和郵政編號沒有一定關係，但死亡數卻和郵政編號有著獨特的關係。貧窮比率愈高的郵政編號，死亡數越高。此外，低所得區域的疫苗注射率較低，一部分解釋了高死亡數的因素。
為何貧窮區域死亡人數高？
關於貧窮區域死亡人數高這一點，我們還可以合理推論另外二個因素：第一、美國醫療費用高昂，所以沒有醫療保險的窮人可能得不到良好的治療；其次，美國許多統計資料顯示，慢性病和貧窮的郵政編號有關，而慢性病患者一旦染疫，就是高危險群。
但無論是不打疫苗、無力就醫或罹患慢性病，相關議題的探討，已經逐漸屬於行為經濟學的範疇，而不只是單純的健康問題。窮人沒錢就醫可以理解，但為什麼他們打疫苗的意願較低？為什麼他們容易有慢性病？我們要如何導正他們的行為呢？按照2017年諾貝爾經濟學獎得主，行為經濟學家理查‧塞勒（Richard Thaler）的「推力理論」（Nudge Theory），生活中的「默認選項」（Choice Defaults）至關重要。
如果窮人家普遍認為，打疫苗既麻煩又花時間，不如去工作賺錢或在家休息，那麼，他們的默認選項就是不打疫苗。打疫苗反而會被家人、朋友視為異類，需要相當的意志力和勇氣。如果住家附近的食物就有速食店和加工食品，如果家人、朋友的休閒就是看電視或開車兜風，從不運動，那麼，他們的默認選項就是不健康飲食和不運動。反之，健康飲食和充分運動對他們而言是昂貴的，而且非常突兀，會和周圍的人格格不入。簡單說，生活次文化就是他們的默認選項。而當他們的次文化是以加工食品為主食、沒時間運動、不戴口罩也不打疫苗時，短時間內，你很難改變這樣的行為。除非設計一套激勵措施，即所謂的「推力」，讓健康行為成為新的默認選項。
台灣人民健康也存在「不平等」
台灣的健康差距或許沒有像美國一樣反映在郵遞區號上，但根據2017年衛福部委託倫敦大學健康公平學院所出版的《台灣健康不平等報告》，最弱勢鄉鎮的預期生命比最優勢鄉鎮少了8年，差距相當明顯。主要的不平等項目來自教育程度、職業和所得，而且互相交雜。例如從事農、林、漁、牧勞動者，一般而言，所得和教育程度都比專業人士或經理人低。而慢性病中所謂的三高（高血壓、高血脂、高血糖）盛行率和教育程度呈反向關係，即教育程度愈低，三高問題愈嚴重。尤其教育程度是國小（含）以下者，高血壓和高血糖比例竟然是大專以上者的5倍！
現在應該沒多少人教育程度是國小了吧？錯了！台灣15歲以上教育程度國小及以下的人數約有220萬人，他們的年齡多在65歲以上。也許拜健保之賜，健康弱勢族群人數遠比想像的多。當防疫模式改為與病毒共存時，災情將集中到患有慢性病又沒打疫苗者，而如果芝加哥新冠肺炎的健康不平等經驗適用於台灣，很可能，他們大多屬於低所得、低教育程度的弱勢族群。
本質上，這將是弱勢族群的保衛戰。比起一般人，他們需要更多的關懷。
