從代理人理論看醫材自付差額上限爭議

▲病患、醫師、醫院、保險給付單位之間錯綜複雜關係,造成世界各國醫療體系的疑難雜症。Adobe Stock
第213期
林茂昌
作者為台灣知名的翻譯家,翻譯過多本重量級財經著作,如葛林斯潘的回憶錄《我們的新世界》、暢銷書《黑天鵝效應》、《師父》、《馬丁沃夫教你看懂全球金融》、《大債時代》等。曾任台証期貨總經理、期貨商公會理事。自2004年即財務獨立從事價值投資。2011年出版第一本著作《我的職業是股東》,廣受好評。

日前健保署公布了自付差額醫材上限,原定8月1日正式上路,因醫界反彈而暫緩。醫界反彈,自不意外。可是一項準備8年,開了44場會的措施,卻峰迴路轉,在推出之際突然喊停,倒是引起社會的關注。健保署不會無緣無故弄個8年計畫勞師動眾然後無疾而終。背後是否隱藏了更大的問題?如果設定上限不是一個好方法,有沒有其他的路可走?更重要的是,我們老百姓應該如何保護自己的權益?畢竟自負差額還是我們在付的,醫材最後也是用到我們身上。

關於病患、醫師、醫院、保險給付單位之間錯綜複雜關係,學界經常用經濟學裡的「代理人問題」(Principal-Agent Problem)去分析。基本上,世界各國醫療體系的疑難雜症,包括台灣,許多是多層次代理人問題和資訊不對稱交雜的結果。這次的醫材自付差額上限事件也不例外,即便今天不發生,日後醫界和健保單位之間也會有類似的問題出現。

何謂「代理人問題」?

什麼是代理人問題呢?這是1970年代經濟學家在研究企業股東和專業經理人問題時所提出的概念,後來普遍應用到各個領域。股東擁有企業的所有權,卻沒有足夠的專業去經營,因此必須委託給專業經理人。專業經理人依照約定,必須以追求股東最大的利潤為目標,卻因為二個因素而未必完全照這個方向去做。第一,專業經理人有自己的利益目標,而這目標未必和公司一致;第二,股東沒有專業能力去了解企業的決策、營運細節,而且稽核成本很高。

代理人問題有很多討論方向,在此,我們只討論資源錯置的問題。以公司來說,經理人偏向於採用短期容易得到成果的投資案,而放棄長遠更有利的布局,因為經理人有經營壓力,必須馬上得到成果。這使得企業的資源沒有配置在最有效的地方。

代理關係1:病患找醫師看病

醫療體系有哪些代理關係呢?首先,病患找醫師看病就是一個代理人問題。醫生一般都是盡全力醫治,開最合適的藥方給病人。然而牛津學報《健康政策與規劃》期刊上有一篇越南研究發現,同類病症,私人診所的醫生相對於公立醫院,傾向於開較多的藥,而且更喜歡給病人打針。也就是說,私人代理有過度醫療現象,因為私人診所的醫師有較多的利潤考量。

代理關係2:病患費用由健保單位代付

其次,健保單位代病患給付費用給醫院,也是一個代理人。健保單位收取保費為病患支付醫療費用,原本只是一個很單純的動作,但為了永續長存,必須節省經費錙銖必較。於是健保偏向於限制用藥,或是用比較便宜的藥。對個別病人來說,這可能會造成治療不足的偏誤。明明有更好的藥,可是不給用。還有反淘汰的問題,好的藥和貴的藥漸漸失去市場而離開台灣,留下來的都是便宜的藥。台灣醫療費率因健保的監督而長期偏低,但問題也日漸浮現。

代理關係3:健保單位委託醫院照顧病患

再來,醫院是健保單位的代理人。健保單位必須委託醫療院所來照顧全台灣的病患,但公私立醫院各有各的經營目標,而且病患的實際狀況,只有醫療院所最清楚。由於費率偏低,醫院只好想辦法在不違背健保規定下,另尋出路。所謂的「藥價差」(編註:醫療院所採購藥品時獲得的折扣價,低於向健保局申請的藥品統一費用)已是眾所周知之事。有些醫院則是自費項目越來越多,雖說是為了病患,補健保之不足,卻也逐漸擺脫控制。而自費漸漸多了,某種程度也暗示健保藥品的水準逐漸不能滿足民眾要求。

代理關係4:醫院請醫生出面治病

最後,醫院和醫師之間,又是一個代理人問題。醫院必須請醫生來看病,並設定目標和獎勵辦法,這些獎懲目標,未必符合個別醫師的期待。根據成大醫學院林啟禎教授的說法,好醫師當然還是一本初衷貢獻心力。普通一些的就「識時務者為俊傑」,該休假就休假。而下焉者,「看一看社會版的醫療新聞便明白了」。

代理人體系 角色衝突明顯

其實,在整個代理人體系中,醫師最特別,同時是醫院和病患的代理人,因此角色衝突也最明顯。在某些狀況下或是某些醫院裡,就算醫師完全不考慮自身利益,完美執行病患的委託,可能就無法百分之百達成醫院的目標,反之亦然。因此,醫療措施往往會偏離病患的最佳利益。當然,醫師還是努力把病患治好,只是治療的方法和過程會兼顧醫院的政策。這就是健保機關看到越來越多自付差額醫材的案例,而自付金額也越來越高的原因。

健保機關作為全民健康的代理人,看緊荷包努力把關固然是好事,但過度執行,效果恐怕就會適得其反,因為你砍的是醫療品質。醫院需要合理利潤,醫師也要有合理待遇,民眾更希望使用好的醫材。今天你把這條路砍了,明天醫院和醫師還會從代理人角色中找別的出路。畢竟健康是病患的,而且病患沒有足夠的專業和醫院、醫師抗衡,只能言聽計從。

治本之道:提高保費

正本清源的辦法,就經濟面來看,我認為還是要提高保費,把目前過於緊繃的成本適度放寬,提高藥材醫材給付水準,並讓醫院和醫師的利潤或報酬有多一些的空間。你不能長期又要馬兒好、又要馬兒不吃草。沒有糧草,我們的健保神話還能撐多久?目前的種種怪現象,我認為只是保費長期偏低,系統逐漸瓦解的警訊而已。有了合理的費率之後,醫界就沒必要再傷腦筋鑽健保漏洞了。即使有,想必也是極少數,健保局只要針對這些極少數開刀即可。此外,適度提高給付水準,讓健保可以用比較好的醫材,也能夠有效降低民眾使用自付差額醫材的意願。

至於我們老百姓該如何自保呢?從代理人理論來看,有二個方向。第一是充實自己的醫療知識,多花點時間研究病情、多和相關病友交流是必要的,以免被牽著鼻子走。第二是盡量避開利潤目標過高的醫院或診所,這點應該很清楚了。還有,根據「用腳投票理論」,長期門庭若市,病患川流不息的醫院和醫師必有受人肯定之處,值得參考,千萬要耐心等待。

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