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奮鬥一世紀 美參院通過全民健保

美國總統歐巴馬在參議院通過健保改革法案後發表演說。
美國總統歐巴馬在參議院通過健保改革法案後發表演說。
Getty Images
第54期
林虹樺

歷經數月政治角力和無數次磋商,美國會參院於2009年12月24日終於以60對39票通過歷史性的健保改革法案,支持醫療保險市場大幅重整,並把3,000多萬沒有健保的民眾納入健保系統當中,使美國有史以來首次邁向「全民健保」。

參議院通過健保改革法案後,歐巴馬總統強調這項劃時代法案的通過,終於讓美國從1912年羅斯福總統(Teddy Roosevelt)呼籲實施健保改革以來,長達近一世紀的奮鬥開花結果。 

褒貶不一 3,000萬人受惠

這項被歐巴馬視為優先施政的健保改革法案,將導致美國2.5兆美元的健保系統創下1965年以來最大變革,也將使美國的預算赤字更加惡化。共和黨批評該法案成本昂貴,並嚴重侵入健保業,導致成本攀升,預算赤字增加與降低病患的選擇。  

法案將嘉惠3,000多萬名沒有健保的民眾,涵蓋94%的人口,估計未來10年政府的健保支出約為8,710億元。此外它還提供補助來協助民眾支付保費,並創造以州為主的集散系統,讓沒有保險的人可以比較與選擇適合他們的保險。

這項在耶誕節前過關的法案,歷經多月的政治角力,不但讓國會爭辯不休,也曾使得歐巴馬聲望大跌,民意支持度跌至50%。儘管法案獲得通過,表決結果顯示黨派界線分明,民主黨沒有獲得渴望的兩黨一致支持。共和黨堅決表示不服,警告「戰鬥尚未結束」。

《華盛頓郵報》專欄作家布羅德(David S.Broder)認為,健改法案在國會審查過程中,被強加太多不必要條款,歐巴馬必須介入未來的法案統整過程,說服共和黨人修正一些健改法案中顯而易見的缺點。

分歧點:稅源罰則規模與墮胎

參院與眾院版本相同之處包括:強制美國民眾加入健保,否則受罰;擴大為窮人設立的聯邦醫療補助計畫(Medicaid);成立線上購買保險交易所及補助需要協助購買保單的民眾。分歧則包括課稅起徵點的落差,將決定到底是對富人增稅,還是全民共同承擔;雇主與個人未參加健保的罰則不一;公營健保的定位與規模仍需釐清;健保是否涵蓋墮胎費用仍不一致。

兩院版本協商最棘手的爭議應是墮胎問題。眾院版本中,聯邦並不會對墮胎給予補助,連保險都不准。參院版本雖禁止聯邦補助,但可以就墮胎投保。

美國勞工聯盟(AFL-CIO)則表示,該法案的部分費用來自「對工薪家庭健保福利的徵稅」,沒有建立一個「可以控制成本、促使私營健保公司展開真正競爭」的公營健保計畫。

美國商會(US Chamber of Commerce)的喬斯頓批評參院版本會導致後果嚴重的新賦稅,並傷害創造工作機會的能力。

眾院於2009年11月7日通過健保改革案,參院版本過關後,接著須與眾院協調,兩院今年1月初才會協商出統一版本,再對該版投票,之後再轉交歐巴馬簽署生效。民主黨希望能在歐巴馬1月底發表國情諮文前,讓健保改革法案定案。

美國為何沒有全民健保

全球已開發國家中,美國是唯一沒有全民健保的工業化國家,而是人民自行向私營保險公司投保。美國也成為全球醫療開支最龐大的國家,一年高達美金2.4兆元。

美國的保費很貴,四口之家每月需美金1,200餘元。儘管政府、部分學校和公司行號願意負擔員工的健保費用,但是小公司未必負擔得起。當經濟低迷時,企業削減此一開支,員工只好自行負擔,但有錢也未必買得到保險,因為保險公司也有自行訂定了承保條件。

保費貴,藥費也貴,美國的處方藥價格居世界之首。想看病也難。因為必須到特定醫療院所就診,才能獲得保險公司的給付。而且除非是急診,否則必須先看家庭醫生再由其出具轉診單,到保險公司認可的專科醫生看診。

為甚麼美國至今沒有全民健保政策與制度?一般認為有幾個原因:

一、美國社會的價值觀與意識型態:個人主義和自由思想。若實施全民健保,等於是政府的擴權也有人不相信政府能夠辦好全民健保。一些人認為公辦健保是「社會主義式的醫療」保。

二、歷史因素:1930年代的經濟大蕭條時期之後,美國在1965年美國通過Medicare及Medicaid這兩個公辦健保,協助老人和貧困者的醫療,導致醫療費用失控,成為前車之鑑。民間的健保組織藍十字(Blue Cross)及後來的藍盾(Blue Shield),逐漸茁壯成美國健保的主要架構。二次大戰時產生雇主為員工投保的福利措施,已發展成HMOs及managed care等民間的健保組織及制度,若調整為公營的全民健保,將直接衝擊民間健保組織的利益。

三、利益團體的影響:健康照護目前在美國是一個超過1,500兆美元的產業,利益非常巨大。其中涉及幾個非常有影響力的利益團體,包括美國醫師公會、醫院協會、健康保險協會、藥廠、醫療儀器廠商。他們具有龐大的資源及政商管道,足以影響選舉,也很有政策遊說能力,或是透過媒體影響民意。

四、政治體制:美國有聯邦、州及地方政府共3,000多個,每個政府都有行政機構及議會,擁有一定程度的自治及立法權。一個政策法案要通過,必須在參議院及眾議院都通過,還要總統同意簽署,在整個立法運作過程中,有太多的被否決的機會。全民健保這種政策的制定,還是必須經過政治的運作。

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