生病不舒服，上医院看病、打针吃药，更是折磨人。所以，小孩吵闹不休时，常会听到父母使出杀手威胁说：「再不乖，就送你去看医生喔！」
您能否想象：医生怕你生病，尽量在日常生活中传授你预防疾病、健康促进的知识？医生平时就会主动关心你，看你的生活作息是否正常、看你的饮食习惯是否有利于身体健康？医院还会派专人陪你一起运动？
您能否想象：爱看病的台湾民众，转而注重日常生活保健，及早预防疾病，而不是等到有病了乱投医？
您能否想象：医生们可以减少看病的时间，但收入却因此增加？而健保的财务在这种情况下可以达到平衡，不至拖垮国家财政？
这似乎是民众、医生、健保达到三赢的最佳状态。
这样的理想到底能否实现？
今年年初，立法院在多方角力下，《全民健康保险法》修正草案，也就是俗称的「二代健保」艰难地三读通过。费率虽然由现行的5.17%降为4.91%，但前卫生署长杨志良坦承，这样的估算只能维持五年，之后还是得调升费率，才能弥补健保的财务黑洞。
健保制度的改革，该何去何从才能挥去财务困窘与浪费医疗资源的梦魇，不再造成社会成本的消耗？
今年7月1日，健保局开始实施为期三年的「健保论人计酬」试办计划，分成「区域整合」、「小区医疗」与「医院忠诚病人」等三种模式进行，选定七家院所或团队正式试办（参见表二）。
台大健康政策与管理研究所所长郑守夏表示，「论人计酬」是健康保险设计的最高理想，如今能够试办是很重要的一件事，如果试办成功，将是台湾健保史的里程碑。前卫生署长、现任立法委员涂醒哲也以「划时代」来形容，若成功的话，台湾在全世界将变成真正的「健康保险王国」，而不是「医疗保险王国」！
「论人计酬」到底是甚么？将如何改变病人与医生之间的医病关系？在台湾全民健保史上有何意义？
探索1
甚么是健保「论人计酬」？
台湾全民健保虽然在2002年全面实施总额预算上限制度，但支付方式主要还是以「论量计酬」为最大宗。所谓论量计酬，就是全民健保以医疗院所的「服务项目」，如打针、吃药为支付标准；其诱因会造成医疗院所提供医疗服务就可以「多做多赚」。但「论人计酬」相对于「论量计酬」，是以「人」为支付单位，「人」越健康，医疗院所能得到的保险给付就越多。
郑守夏拿出《公卫论坛》期刊，今年4月他的一篇题为〈全民健保向论人支付迈进〉的论文，其中清楚地解释甚么叫论人计酬及其好处：「论人计酬的支付制度跟目前健保的支付制度全然不同，其核心概念是把一群民众的健康托付给一个医疗联盟，每年健保局依风险校正后的预付医疗费用给这个联盟，该联盟必须在这个总费用的额度下，支付这群人所有的医疗需求与服务。换句话说，医疗服务财务风险主要是由医疗提供者来承担，因此医疗团队必须减少服务量，并降低诊疗密度，才能确保医疗服务的费用不会超过已经固定的收入，同时医疗团队也要把重点放到如何保持或促进民众的健康，民众医疗利用减少，则医疗团队所剩余的收入越多，也是学者所谓的为民众买健康而不是买医疗。」
如此一来，医院得想办法使民众健康──民众少来看病的情况下，才能节省医疗费用，成为医生的收入，把医生获利的诱因与民众的健康连结起来。这与现行「论量计酬」支付制度相较之下，是个大转变！
郑守夏谈道：「以前医院是病人来看病，才能刷你的健保卡，多刷我医院就多赚。论人计酬以后就不是了，完全颠倒！变成民众都不要来看病，我医院多赚，所以整个医疗主导的医界，它的行为会大转变。现在是多做多赚，以后是多做少赚，所以要少做多赚！」
健保局医管组组长蔡淑玲强调，论人计酬可以让医院对民众健康的关心，化被动为主动，这是和现行的「论量计酬」最大的差别。
台大公共学院院长江东亮则解释：「在论人计酬的制度下，医生和病人是伙伴关系，而不是合约关系，因此会朝增进病人健康、减少医疗花费的方向前进，健保局节省下来的费用，让医生与病人自己分享。基本原理很简单，就是希望医院、医生、诊所为病人的健康共同努力。」
前卫生署长、现任立法委员涂醒哲以一句简单的话来形容论人计酬支付制度下的医生和病人的医病关系：「医师开始以人民健康来赚钱，而不是以人民的疾病来赚钱。」
探索2
二十年前全民健保与论人计酬擦肩而过
美国哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦，是美国重量级的健康与医疗经济学家。他曾提出早期征收养老保险金构想，因而获得三届美国总统卫生经济顾问的荣誉，并帮助许多国家设计健保制度，包括哥伦比亚、波兰、中国、香港、瑞典、塞浦路斯和南非。
二十年前，萧庆伦也曾担任台湾全民健保制度顾问。萧庆伦表示，台湾的全民健保当初在规划时曾经与论人计酬擦肩而过：「台湾的支付制度在二十年前我们就知道按项目付费（即论量计酬），会使医疗费用上涨过快：因为你多做就可以多拿，所以医生、医院不管病人需要甚么服务，他照样会去做。」
至于为何没有实行，萧庆伦表示：「不管在哪个国家，改支付制度时，医生和医院向来都是反对的。」
为何医生和医院会反对「论人计酬」？
以学理分类，管理式的医疗给付可分为：论量计酬（Per item）、论日计酬（Per diem）、论病计酬（DRG）、论件计酬（Episode of care）、论人计酬（Capitation）等方式（参见表三）。
医改会研究发展组副组长黄经祥解释，从论量、论日、论病、论件到论人计酬，医疗服务单位所要承担病人的健康与财务风险是越来越大，「随着对于民众包含的医疗服务越来越广，对于医疗服务的供给者（医院、医生）来说，他们所承担的财务风险就越来越大，但是对于医疗费用的支付者（在台湾来说，就是健保局）要承担的财务风险就越小。」
黄经祥说，理所当然，医界会偏好对他们来讲风险最小的论量计酬，最不偏好的则是风险最大的论人计酬，「这其实是全世界医界都是这样，任何行业如果是这样的风险，他们一定不喜欢！」
1988年，台湾经建会筹组全民健保规划小组，国内学界参与该小组最重要的三位成员，分别为前卫生署长杨志良、现任台大公共卫生学院院长江东亮以及现任亚洲大学健康暨医务管理学系荣誉教授吴凯勋。
江东亮的回忆呼应了萧庆伦所言，当时在规划健保时，本来就不打算让论量计酬主宰台湾社会，因为论量计酬无法永续经营。但因为各方面环境不成熟，只能把论人计酬视为实验向卫生单位推广。当时杨志良和江东亮还请了荷兰的健保制度的大师方德万（van de Ven）来台向医疗政策人员授课，但一直没有机会实行。
这一晃就是十来年。如今萧庆伦听到台湾开始试办论人计酬，感到很欣慰。当初全面实行论人计酬的理想虽不能达成，但至少目前已在进行，或许这本身就是一个里程碑。
